DEMANDE DE TARIF AUTO/MOTO

FORFAIT 10.000km par an!

Afin de nous permettre de vous proposer un tarif adapté à vos besoins, nous vous remercions de bien vouloir remplir entièrement le questionnaire ci-dessous.

NOM :	Prénom :
Date de naissance :	Date du permis de conduire :
	Permis : auto moto
Adresse :
Code postal :	Ville :
Téléphone :	e-mail :	(facultatif)

Profession exacte:	Lieu de travail : (CP et ville)

VOTRE VEHICULE:

Marque :		MODELE COMMERCIAL :
Nombre de CV :		TYPE :
Mise en circulation le :

VOS ANTECEDENTS :

Situation
Bonus/ Malus :

Garage :

Individuel clos
Collectif clos
Pas de garage

Nom de la précédente compagnie :

Nombre de mois d'assurance depuis 3 ans :

Durée de détention du véhicule :

Nombre d'accidents :

·Responsable :
·Non Responsable :

Précisez les dates d'accidents et leur responsabilité :

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