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Afin de nous permettre de vous proposer un tarif adapté à vos besoins, nous vous remercions de bien vouloir remplir entièrement le questionnaire ci-dessous.


NOM : PRENOM :
ADRESSE :  
CODE POSTAL : VILLE :
TELEPHONE : e-mail :
 
PROFESSION EXACTE :  
DATE DE NAISSANCE :  

Vous êtes :
Célibataire
Marié
Divorcé
Nombre d'enfants à votre charge :

Vous êtes :
Locataire
Propriétaire
Copropriétaire
 Si autre, précisez :



Pour obtenir un devis "habitation", il est imperatif de nous preciser :
Vous souhaitez assurer : un appartement
un pavillon
Autre, précisez :  
   Nombre de pièces :
Vous souhaitez assurer une résidence : Principale
Secondaire
Autre, précisez :
   

Estimation du capital mobilier :

K€.

Pour obtenir un devis " Mutuelle Santé ", il est impératif de nous préciser :

Votre poids : Kg
Votre taille : cm

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